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    DRGs国际经验与国内试点研讨会综述 2018-09-20

    时间   2021-03-18 11:46:23    来源 :   劳动社??蒲性?/span>

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    DRGs是一种医保付费方式,其基本理念是将诊疗过程相似、资源消耗相似的病例分为一组,使得组内的资源消耗差异足够小,而组间的差异足够大。作为一种被普遍认可的支付方式,DRGs在全球得到了广泛应用。
      为了积极借鉴DRGs的国际应用经验,更好指导我国DRGs的试点工作,中国劳动和社会保障科学研究院(下称劳动社??蒲性海┒訢RGs开展了专题研究,形成了《DRGs付费的国际经验及对我国的启示》的阶段性研究成果。9月8日,劳动保障科研院在北京召开DRGs国际经验与国内试点研讨会,分析国际做法,交流地方经验。
      国家医疗保障局医疗组牵头人熊先军到会发言;劳动社??蒲性涸撼そ鹞兆鲎芙岱⒀?,世界银行驻华代表处高级卫生专家Dinesh Nair先生与会并发言;部分地方做了经验介绍;专家学者做了发言。劳动社??蒲性焊痹撼?、中国医疗保险研究会副秘书长李静湖主持会议。

    探索·成效

      北京市于2006年开始思考DRGs付费,历经5年研究开发,于2010年推出了基本覆盖全病种的BJ-DRGs,之后在6家定点医疗机构试行了108组的DRGs付费。截止到2017年6月底,6家试点医院共有约25.4万个病例按照DRGs结算,结算总费用约59.3亿元,试点医院均实现差额盈余。

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    北京市医保中心副主任郑杰说谈到,北京市DRGs付费管理取得的成效主要体现在两个方面:
      ——自2011年其在人民医院等六家三甲医院试行108个病组的DRGs付费,取得了医院收入不减、患者负担减轻、医保支付可控的初步效果,实现了“试政策、试流程、试系统”的预期目标。郑杰说,通过不断积累病例,为完善分组方案和支付标准提供了数据支持,为下一步推进全病组付费打下了坚实基础。
      ——以DRGs为技术支持,评价医疗机构住院费用,制定总额预付指标。郑杰介绍说,由于病种不同,疾病复杂程度不同,治疗难易程度不同,住院天数和消耗不同,费用会产生差异,如果只是单纯地对定点医疗机构住院费用与同级同类定点医疗机构进行比较,难以考虑住院收治病种的差异,从而影响了指标预算的科学性。郑杰认为,DRGs解决了不同医疗机构之间的可比性问题。他举例说,从2013年开始,北京市对住院指标预算中引进了DRGs技术,考虑疾病复杂程度对费用的影响,将评价指标与同级医院同疾病组指标值进行横向核定,提高了医保管理的水平。

      云南省卫生厅从2011年起开始应用DRGs对全省二级以上医院医疗质量安全与绩效进行评估,对三级医院对口支援县医院效果进行评价。同年启动新一轮等级医院评审,将DRGs绩效分析结果应用于医院评审。2012年至2016年,围绕DRGs绩效评价,对全省所有三级医院及部分二级医院进行督导检查。

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    云南省医保中心主任王艳君对云南省本级DRGs支付方式改革情况做了归纳,这就是:
      发挥示范引领作用,通过探索实践,为全省提供实践经验教训;解决瓶颈障碍问题,解决总额预付目前难以科学合理分配个体总额的问题;顺应国家改革方向,探索DRGs付费,实施区域总额控制;促进精细科学管理,加强基金使用效率、医院内部管理,使分配更加具有针对性。
      王艳君从七个方面概括了云南省本级DRGs支付的特点:
      ——从单个医疗机构的总额预付到区域性的总额预付;
      ——新技术、新项目通过申报,在总额预付制之外预付;
      ——病种全覆盖(2018年1-6月份出院患者DRGs支付比例达82%);
      ——医院端可清晰了解每一个出院患者盈亏情况;
      ——权重计算采用云南省DRGs绩效管理网络平台大数据,保证了权重稳定性;
      ——细化到各DRGs组的支付分析,实时监控各DRGs组支付的合理性;
      ——云南省DRGs绩效管理平台大数据验证医院DRGs支付数据的合理性。

      江西省南昌市付费方式改革思路体现在“两个控制”上,即:对付统筹费用支出总额的控制——结果控制;对点点医院医疗服务质量的控制——过程控制。
             

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    南昌市医保管理处副处长李敏介绍了南昌市改革的主要特点:
      引入了公开透明机制——预算管理,总量控制,年终决算。公开预算,公布年度统筹基金可支付额度,召开年度决算会,确定统筹基金的分配,分析指标,比较成本,发现差距;参与指标体系的调整,共同构建和谐交流平台。
      引入了谈判竞争机制——计算病种分值。病种分值的确定,考核指标的确定由双方谈判形成;医疗机构分配到的统筹费用由分值、等级系数、考核指标等确定。
      引入了运行分析机制——月预决算,年中分析,年终决算。计算各定点医院提供医疗服务的工作量,定点医院医保部门获得数据便于管理,拨付定点医院医疗服务服务周转资金。分析半年运行数据,相互比较指标数据,找出管理漏洞,明确下步目标,完善内部管理措施;确定统筹基金的分配,分析指标,比较成本,发现差距。
      引入了评价机制——考核系数??己酥馗醋≡郝试龀ぢ誓苡行Х乐挂皆悍纸庾≡?、挂床住院的发生;考核人均费用增长率能防止过度医疗的发生;考核实际报销比例保障了参?;颊叩囊搅拼?,减轻了个人负担;考核平均住院天数保障了医?;鸬闹Ц?。
      改革特点决定了改革成效。南昌市的改革成效主要体现在实现了“四个转变”:
      ——实现了从“粗狂管理”到“精细管理”的转变;
      ——实现了从“行政管理”到“专业管理”的转变;
      ——实现了从“他律管理”到“自律管理”的转变;
      ——实现了从“双方博弈”到“三方共赢”的转变。

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    辽宁省人社厅医保处副处长付海龙介绍了辽宁医保支付方式改革的进展情况,重点谈了沈阳市DRGs付费所遵循的5项原则:
      ——基于医保总额预算下的病种付费;
      ——采取标化权重逐步调整费用结构;
      ——权重和费率调整融入协商谈判机制;
      ——与医院共同制定编码规则和检查标准;
      ——DRGs住院总量与门诊待遇要统筹考虑。
      付海龙概括了沈阳市的试点效果:全病种付费,沈阳全市784个分组;全市所有医院参与DRGs管理,试点医院入组率100%,非试点医院入组率95%;借助付费杠杆,实现住院人次和总费用双降,鼓励三级医院收治重症和复杂手术。
      要避免认识误区,因为医保支付方式不是万能钥匙,。付海龙结合试点成效,分析指出了五种医保支付制度改革认识上的误区:
      ——医疗费用快速上涨就是支付方式不合理,医保支付方式改好了,医疗费用就控制住了;
      ——按项目付费引导医院和医生逐利,支付方式改好了,医疗行为就规范了;
      ——公立医院改革推进难是因为医保补偿不到位,支付方式改好了,可以让公立医院回归公益性;
      ——患者向高水平医院集中是因为医保支付差距不大,支付比例差距大,患者就在基层就诊了;
      ——医保支付实行打包付费就不需要医保管理医疗行为了,医院负责控费就不需要医保目录和制定具体支付标准了。
      付海龙特别提出应在医保支付改革中引入社会治理的理念,认为应建立社会治理平台,让不同利益相关方平等协商,充分参与公共政策决策过程,充分表达利益诉求,协商利益分配和维护各群体利益。他说,应建立多元符合型支付方式,稳步推进DRG付费,建立激励约束机制,促进医院实施成本管控,从粗放式发展转向集约式发展,控制医疗费用过快增长,实现医院与医保都可持续发展。

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    精控基金,精准付费,精细管理,是金华医?!安∽榈闶ā敝Ц斗绞礁母锸导凶帕右郧康鞯?。浙江省金华市社保局副局长邵宁军介绍说,“病组点数法”付费方式,是在总额预算下,主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组(DRG)付费,长期慢性病住院服务按床日付费,复杂住院病例通过特病单议按项目付费。而引入“点数法”,则是将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现。
      经过不断探索实践,金华付费方式改革取得了四个方面的成效:
      ——医疗机构质控管理绩效全面提升;
      ——群众就医保障获得感有效提升;
      ——医?;咕贾卫砟芰Υ蠓嵘?;
      ——分级诊疗有效推进。
      邵宁军谈到,支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量,促进了临床路径管理应用。他举例说,7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元,医?;颊呔巫≡悍延媒档?70元,自费自负医疗费用增长率由2015年增长2%下降为2016年负增长0.7%;慢性气道堵塞病、肾衰竭、冠状动脉粥样硬化等就医人次人头比均同比负增长12.24%、16.11%和13.11%。
      邵宁军的体会是,DRGs是分类工具,反映样本的医疗服务行为的特征;DRGs需要周期性进行调整,以反映医疗服务行为特征的变化;DRGs与临床路径管理相互促进;医院病案水平能快速提高;编码在一个区域可以统一,满足应用。

    观点·建议

      引入DRGs并在国内进行试点,必然会涉及医保支付制度的改革。国家卫计委卫生发展研究中心主任傅卫梳理了支付制度改革的四个主要作用:
      ——对卫生资源进行重新配置;
      ——通过支付方式的激励机制,转变服务提供方的行为;
      ——控制不合理费用的增长;
      ——与配套措施相结合,实现卫生改革的目标。

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    傅卫认为,对支付制度进行改革,有助于实现分级诊疗,即引导病人流动;有助于提高医疗质量和安全性,即实施临床路径管理,强化细化监管;有助于提高效率,即缩短住院日,提高床位使用率;有助于完善运行机制,也就是优化收入结构。
      在题为《开展C-DRG收付费试点工作的若干思考》的发言中,傅卫对《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》(C-DRG)做了介绍:是在借鉴国际经验和我国部分省市推行DRG的经验与教训基础上,紧密结合我国具体国情和医疗保障体系以及公立医院补偿机制的实际情况所创建的一套支付、收费规范体系。C-DRG包括1套规范体系、3个基础工具、1个平台和1套收付费政策原则。
      在讲解了C-DRG设计思路和试点初步效果后,傅卫对支付方式改革的发展趋势做了如下展望:
      ——从后付制转向预付制;
      ——从单一支付方式转向复合多元支付方式;
      ——从单纯用于医??胤炎蚨怨一蛘咔蛘逦郎试磁渲?;
      ——从重视投入到重视过程和结果,结果指标从重视服务量和费用转向以质量、效率、费用等多维度的综合绩效指标;
      ——从重视量到重视质,再到以价值为基础进行支付;
      ——从粗放式监管到精细化、循证为基础的监管。

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    劳动社??蒲性阂搅票O昭芯渴腋敝魅味痛砜翁庾樗龇⒀灾刑傅?,DRGs的应用主要体现在三个方面:
      ——规范诊疗过程,提高诊疗效率(医院管理);
      ——统计医院服务的工作量(预算分配);
      ——作为付费单位和付费标准(医保支付)。
      董朝晖在回顾了中国医保支付方式演进的过程和中国DRGs付费的历史沿革后,重点介绍了淮安总额控制下的病种点数结算法,概括为:
      ——把年度医保总预算分为住院(70%)、门诊(15%)、转外就医(15%)3个部分,并分配到每个月度;
      ——根据ICD-10分出506个病种,2000多个条目,每个病种根据历史数据的均次住院费用设定点数;
      ——不同医疗机构设定系数,调整支付标准;
      ——鼓励收治重病人,对高费用病例增加点数;
      ——按月结算,把月度总预算除以总点数,乘以医疗机构提供服务的点数,得到医疗机构的支付费用。
      在例举了典型国家DRG覆盖范围、DRG付费成效、一些国家更新DRG系统的情况并重点分析了美国医疗服务价格的制定方式后,董朝晖概括了国际经验的四点启示:
      ——DRG付费在国际上已经广泛应用,是规范医疗行为、控制医疗费用的重要手段;
      ——实施DRG付费需要建立配套措施,包括医疗行为监控、质量控制、价格(或资源消耗)测算、DRG分组和权重的长期维护等,新引入DRG时应根据现有条件分步推进;
      ——我国并存的多个DRG版本应进行比较分析、取长补短,形成比较统一的或者是可以相互转换的版本;
      ——我国各地医疗方式和医疗费用差异较大,可以在国家层面建立DRG权重,由地方根据实际情况对权重进行调整。
      董朝晖特别提到了引入DRGs付费后可能出现或加重的问题,包括医生“推诿”预期要亏算的患者、诊断上爬、分解住院、损害医疗质量和阻碍新技术发展等。针对上述问题,课题组提出了如下对策:
      ——对费用过高或过低的患者进行单独支付;
      ——通过“智能监控”,审核诊疗过程是否与诊断相符合;
      ——重复住院率控制;
      ——院内感染率、并发症发生率等实行按疗效付费;
      ——新技术单独支付,经常更新DRGs分组器及支付权重。

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    北京大学公共管理学院简伟研副教授在发言中探索了DRG付费对医疗质量的影响。他认为,民众对医疗质量的诉求日益强烈,“质量”在医改目标中的权重不断增加,今后付费改革必须融入对质量的考量。
      他谈到,在理清DRG付费对医疗质量的影响方面,国内缺乏相应的研究,而美国、瑞典、日本和挪威及OECD则已具有了理论分析与文献证据。
      简伟研副教授在研究中做了这样一种基本假设,DRG付费带来的成本压缩影响到诊疗过程,从而增加医疗质量的风险。他认为,单纯的改革支付方式,只注重增加医院成本控制意识,会增加医疗风险,成为质量改善的阻碍因素,主张引入客观的质量指标(尤其是过程指标),作为“绩效”的核心,充分利用医保支付明细数据,不仅是审核费用,更应着重过程质量评价。他说,中国医保作为“single payer”的强大购买力和谈判力,应该成为中国医疗质量改善的强大推动力。

      世界银行驻华代表处高级卫生专家Dinesh Nair先生应邀参加了研讨会。他很高兴在这个会议上听到很多有关DRGs的讨论。他强调,我们关注研究DRGs的一个主要目的,是为了帮助我们形成以人为本的一体化的医疗服务模式。

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    Dinesh Nair先生指出,如同许多发言者所讲,DRGs并不只是一种购买机制或付费机制,它还能够提升医疗服务价值,提高医疗服务质量及医疗服务的可及性,继而保证医疗成本在一个可控合理的范围内。
      实际上,DRGs是医改大盘子下的一部分。Dinesh Nair先生认为,要完成医改这样一个宏伟目标,不仅需要购买方式、支付方式的改革,还需要一些相关配套措施的改革,比如人力资本或人事制度的改革、信息系统的建设、药品定价以及管理和治理方面的一些改革,才能使DRGs这项支付制度改革取得成功。
      Dinesh Nair先生说,所有这些改革,最终目的或最大价值,是要完善医疗服务体系,提高医疗服务质量。从患者角度讲,就是得到更优质更可及的医疗服务;从医生角度讲,则是有能力有激励机制来满足患者的需求。
      Dinesh Nair先生强调,一切改革都是围绕这个目标而努力的。DRGs将在其中发挥相关作用,来调节优化供方与需方之间的关系。

    梳理·总结

      熊先军在发言中谈到,支付方式改革是近几年医改的重点,也是医改的一项长期任务,中央深化改革领导小组已将其列入今年的重点工作。听了地方经验介绍和专家发言,熊先军有四点体会:

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    关于DRGs定位问题。熊先军说,DRGs是医院管理的简单工具,还是医保付费的一种结算方式;是收费体系,还是付费体系,或者是价格体系;DRGs所支付的是医疗服务,还是药品,目前定位还不是很清楚。熊先军认为,DRGs应该是一个分组的价格体系。
      关于DRGs与按项目付费的关系。熊先军谈到,从各地试点情况看,大多数DRGs的做法还是基于按项目付费,是医?;鹩胍皆涸谧式鸾崴闵系囊桓龉ぞ?,对病人结算过程中,依然还是按项目付费。他认为,这种方式实际上还没有达到DRGs的真正含义,所以在工作中感觉很别扭,也很冲突。他解释说,一方面对病人要按项目付费,另一方面又要面对医院提出的“实际费用”,医保与医院时常产生纠纷,因为医院的“实际费用”与医保的DRGs存在差异。在一个付费人身上有两个价格体系,必然会产生冲突。熊先军认为,要么就是DRGs,要么就是按项目付费,两者应该放在一起。
      关于DRGs版本问题。熊先军说,现在DRGs版本特别多,各个版本中,大家抓的重点都是分组器,这些分组器有一个很多不同,如何判定哪一个是较好的与资源消耗相近的,现在缺少一个抓手,因为各个版本都是以现实的按项目付费发生的费用来判定。他分析说,现实的按项目付费是对医疗服务的定价,这一点本来就是扭曲的。依据现实来定,DRGs的标准就会出现偏差,而出现偏差便找不到DRGs所要求的主要资源消耗。如何确定哪一种是影响一个病种资源消耗的最大因素,技术标准很难确定。
      关于相关标准统一问题。熊先军谈到,现在一些基础标准不统一,国家标准不统一,每个系统开发也不统一,特别是对DRGs比较重要的疾病分类方法,在国家层面就有好几类系统。更重要的是还有一些基础性的标准不统一,如药品代码、诊疗项目代码、耗材代码等都不统一。这方面,各个部门都有自己的思路,各有各的代码,这也是造成推行DRGs的难点。
      熊先军谈到,国家医疗保障局成立后,对医保管理的基础工作非常重视,开始着手进行相关的顶层设计,但难度很大,挑战也很大。他希望地方医保管理部门、专家学者和研究机构积极参与,与国家医疗保障局一起努力把这方面的工作做好。

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    金维刚在总结发言中谈到,劳动社??蒲性杭肮サ纳缁岜U涎芯克て诙訢RGs进行跟踪研究,一直关注国外进展及国内试点情况。目前进行的是有关DRGs的中外比较研究,此次会议是这项研究过程中的一次专题研讨。
      他说,一些地方介绍了做法和经验,从中看出各地采取了不同的支付方式,有的完全按照DRGs整个模式进行,有的根据国情进行探索,采取按病种分值结算方式。应该说,两种方式各有各的优势,也各有各的不足,目前仍都处在探索中。
      金维刚介绍说,从国际上讲,DRGs是作为提高医院管理质量、对医疗行为进行绩效考核的一种工具和手段而出现的,起初并非作为控费的工具,而且其在控费方面的手段也是有限的??翁庾樵诘鹿腿鸬淇疾焓?,对方在介绍自己DRGs做法的同时,都指出了这种做法的局限性。
      金维刚强调,在医保管理上,引入DRGs要根据我国医改的进展情况,包括医院的管理水平、信息化建设及医保支付制度改革情况等,统筹考虑如何借鉴国际经验,如何在各地区探索实施这种比较先进的付费方式,同时要认清DRGs本身具有的局限性,特别要认清其在运行中所需具备的条件。
      金维刚说,目前大的方向已经明确,今后要做的是探索建立DRGs付费机制,这需要一个过程。国家卫健委、人社部都在一些地方开展了研究探索实践,整体看进展不是很大。而一些地方根据国情,探索实践了按病种分值、点数结算等做法,效果比较显著。他分析道,之所以如此,是因为地方的探索实践与我国目前的医院管理水平和医保预算管理、支付手段相适应。
      金维刚主张,在推进DRGs试点过程中,主要应看实际效果,不能简单认为哪种工具先进就采用哪种。要采取谨慎态度,循序渐进,特别要打好基础,基础打好了,才能为DRGs在中国的应用创造条件。

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    蒋德理写文并摄影

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